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Recomendaciones para manejar la desinhibición en pacientes neurológicos

¿Qué es el control inhibitorio?

El control inhibitorio forma parte de las funciones ejecutivas y tiene 2 componentes: verbal y motor. Va madurando a medida que crecemos, de ahí que los niños sean más impulsivos o imprudentes en su conducta; y se pierde ligeramente como parte del envejecimiento normal, por eso algunas personas mayores se vuelven más mal habladas o dicen cosas inapropiadas. No obstante, la falta de control inhibitorio o desinhibición es un déficit cognitivo grave, puesto que puede suponer que la persona se ponga a sí misma en un riesgo físico real, además de deteriorar sus relaciones interpersonales por su falta de inhibición verbal, así como crear situaciones incómodas o conflictos, en las que, frecuentemente, son los familiares quienes deben asumir la responsabilidad.

¿Con qué tipo de daño está relacionada la desinhibición?

La desinhibición está asociada a lesiones frontales, ya sea causada por daño cerebral adquirido (traumatismos o ictus) o por un proceso degenerativo (por ejemplo, demencia frontotemporal). 

Cuando existe déficit, los familiares y personas cercanas observan un cambio de personalidad que se caracteriza por: convertirse en una persona muy impulsivo/a; decir muchísimas palabrotas cuando antes no lo hacía, o decir todo lo que se le pasa por la cabeza; tener conductas muy infantiles; hablar sin control e interrumpir a los demás cuando están hablando; saltarse reiteradamente las advertencias o normas (por ejemplo: si se le dice no puede hacer una cosa, la hace en cuanto el familiar se da la vuelta). 

Para las personas del entorno, este tipo de alteración es vivida como si el paciente le estuviese llevando la contraria o le quisiera imponer su criterio, pero lo que ocurre realmente es una incapacidad de fondo de incorporar las nuevas normas o limitaciones (en el caso de que sus condiciones físicas hayan cambiado), de tal forma que la voz interna que le debe decir “no lo hagas”/ “no lo digas” suena muy bajita y no es suficiente para frenar la conducta.

¿Cómo podemos ayudar a nuestro familiar con desinhibición?

Como familiares, tenemos que intentar asumir ese rol de “voz interna” que nos avisa de no hacer o decir algo. Aunque puede parecer sencillo, no lo es, puesto que la desinhibición suele acompañarse de conducta más irritable y falta de conciencia del problema, por la localización anatómica asociada a esas funciones. 

A continuación, os ofrecemos una serie de recomendaciones que podéis poner en marcha para ayudar a recuperar ese control interno:

  • Control estimular de la conducta o modificación del entorno. En etapas iniciales del daño o en casos de afectación grave, en las que es necesario un cambio rápido o es muy difícil el manejo del paciente, se recomienda anticiparnos a los problemas que puedan surgir, quitando de la vista aquellos objetos o alimentos que generen falta de autocontrol. Por ejemplo: si nuestro familiar tiene algo a mano que sabemos que se va a lanzar a por él en cuanto lo vea (ejemplo: una tablet o una caja de bombones), colocarlo en otro lugar para que no esté visible todo el tiempo y que no elicite esa conducta. Otra forma de llevar a cabo este control estimular, sería poner “trabas” para que sea más difícil llevar a cabo la conducta desinhibida. Por ejemplo: si es incapaz de autocontrolarse comiendo galletas, dejar en el paquete que le demos un número razonable de galletas que se puede comer de un asalto. Igualmente si estamos en una conversación en la que prevemos cómo va a evolucionar, es preferible cortarla o redirigirla antes que empezar una situación de difícil manejo.
  • Razonar conjuntamente lo inadecuado de un comentario o una acción. Con la intención de que nuestro familiar tome conciencia del problema y se puedan proponer alternativas de conducta podemos conversar directamente sobre aquellas situaciones o respuestas impulsivas. Es mejor abordar este tipo de diálogo después de que haya ocurrido, para que haya menor activación emocional y se pueda hablar de forma más calmada, siendo lo más imparcial posible. Recordemos que la persona no realiza esas conductas con intencionalidad, sino que es parte de la sintomatología asociada al daño, por lo que discutir o intentar hablarlo en un momento de tensión únicamente va a contribuir a la situación de malestar o incomodidad. 
  • Poner límites o marcar una señal para señalar cuando la conducta sea inadecuada. Poner una línea de corte o indicar verbalmente qué se puede/debe o no hacer o decir cumplirá la función del área cerebral que está comprometida. No tiene por qué ser una solución permanente, sino que lo que el objetivo es que a través de la práctica repetida con un límite explícito (una señal visible, que le indique parar), se vaya interiorizando dicha pausa y la persona aprenda de nuevo a autocontrolarse ante dicha situación o estímulo sin estar presente el límite. Para ello, comenzaremos marcando de forma muy obvia cuando algo es incorrecto (para lo cual es recomendable haber hablado previamente con la persona, explicarle lo inadecuado de la conducta y el motivo de poner el límite); cuando la persona logre autocontrolarse viendo la señal, ir haciéndola progresivamente más discreta o retirarla progresivamente, hasta eliminarla o convertirla en una indicación muy sutil. Por ejemplo, si cada vez que se encuentra con una persona concreta (amigo/a o vecino/a), el paciente le dice algo inadecuado (por ejemplo, sobre su apariencia física), la próxima vez que ocurra un encuentro y se prevea que va a decir este tipo de comentarios, colocarle la mano sobre el hombro y pedirle “vamos a parar aquí, y preguntarle mejor qué tal está su familia”. Esta interacción tendría que haber sido pactada previamente con la persona, para que entienda qué está ocurriendo; así como con la tercera persona con la que ocurra el problema, para explicarle que no es algo que haga intencionadamente y que se está trabajando para mejorar esa conducta.
De forma natural durante la crianza, vamos aprendiendo que existen ciertas conductas que no podemos hacer en público, o ciertos comentarios que no podemos decir en voz alta, dependiendo de la situación. Estas “leyes no escritas” son comunes a todos y las vamos interiorizando con el tiempo, por ello, asumimos que un adulto debe comportarse de manera acorde a ellas en cada situación. Además de esta parte más verbal o social, este tipo de autocontrol también ocurre a nivel motor. Estaría más relacionado con frenarnos físicamente antes de hacernos daño o para evitar un problema, por ejemplo, ese impulso que hace retroceder el pie cuando estamos a punto de cruzar la calle pero vemos un coche aproximarse a toda velocidad; o esperar a que se enfríe la comida antes de introducirla en la boca si está echando humo. Esta capacidad es lo que se conoce como control inhibitorio.