Tras sufrir un daño cerebral o una lesión medular, entre otros cuadros clínicos, la persona presenta secuelas que afectan en su vida diaria. Una de ellas es la hiperresistencia al movimiento (conocida anteriormente como espasticidad) que puede afectar a diferentes grupos musculares o bien de manera unilateral o bien de manera bilateral.
El músculo se caracteriza por reaccionar con un aumento de tono delante de un estiramiento y a veces con la presencia de clonus.
Con frecuencia el propio paciente, o bien sus familiares, expresan la presencia de un temblor intenso en el pie que no son capaces de controlar y que normalmente aumenta al intentar manejarlo.
¿Qué se entiende por clonus?
El clonus es un movimiento involuntario en el que se producen contracciones involuntarias musculares o tendinosas repetitivas y rítmicas de forma brusca y exagerada.
Se produce porque el sistema nervioso central no logra inhibir el reflejo tendinoso profundo, una manifestación característica de algunas alteraciones de tipo neurológico.
Es indicativo de un daño o lesión en el sistema corticoespinal o piramidal, vía nerviosa encargada del movimiento.
Puede evaluarse la presencia de clonus en muchas articulaciones del cuerpo, pero lo más frecuente es que se presente en el tobillo. Para valorarlo, el examinador realizará una flexión dorsal del tobillo del paciente de forma enérgica y de esta manera, en caso de lesión, desencadenará el movimiento involuntario.
¿Cómo podemos abordar este cuadro?
Desde las áreas de fisioterapia y terapia ocupacional podemos influir en el músculo realizando estiramientos suaves, terapia manual, movilizando las fascias (tejido que recubre las fibras musculares), mejorando la sensibilidad de la zona, potenciando la musculatura y aumentando el uso en las actividades de la vida diaria. También es muy importante enseñar al paciente o a su cuidador cómo cuidar dicho miembro para ayudar a relajar y mejorar la movilidad y la sensibilidad.
Realización de diferentes ejercicios para potenciar la musculatura de la zona y su movilidad activa. Algunos ejemplos para la movilidad y el fortalecimiento de los flexores dorsales del tobillo pueden ser:
- Paciente boca arriba con el cabecero de la camilla subida para que pueda ver a la vez que hace el ejercicio. Colocamos una resistencia en la planta del pie de nuestro paciente que este no pueda vencer (contracción isométrica). Posteriormente le indicamos que empuje activamente el pie hacia arriba intentando flexionar el tobillo, podemos añadir una banda tensa agarrada por el paciente para facilitar el movimiento.
- Progresión 1: El paciente se situará sentado con los pies apoyados en el suelo y le solicitaremos que realice flexión dorsal activa (llevando el pie hacia arriba) con ambos MMII pudiendo dificultar el movimiento con una resistencia a nivel del dorso del pie.
- Progresión 2: De pie, pudiendo realizar un apoyo manual sobre una camilla que situaremos delante del paciente realizará la flexión dorsal. Además podemos colocar algún objeto de pequeño tamaño que haga que el paciente tenga que situar el tobillo en flexión dorsal y que desde ahí trate de realizar un mayor rango articular hacia dicho movimiento.
A través de la movilización pasiva articular podemos reducir los cambios indeseados en la articulación. Además, cuando empleamos la movilización articular en aquellas por las que el nervio discurre, podemos producir una movilización neural asociada. Algunos ejemplos de posibles movilizaciones en decúbito supino:
- Triple flexión de MI buscando alcanzar la máxima movilidad articular de tobillo, rodilla y cadera.
- Con la planta de pie apoyada sobre la camilla realización de flexión dorsal de tobillo.
- Con el MI en posición neutra llevar a cabo una F de cadera máxima con E de rodilla y tobillo en posición neutra o con ligero componente de flexión dorsal para aumentar la tensión de los tejidos.
Someter el músculo a ligeras tensiones produce una relajación. En este sentido, podemos utilizar técnicas de movilización transversal o longitudinal del músculo. Es decir, técnicas similares al masaje con una velocidad baja y con una deformación del músculo lo suficientemente amplia para que existan cambios pero lo suficientemente baja para que no aparezca el clonus.
El empleo de férulas es muy importante para prevenir la retracción y la anquilosis articular. El trabajo conjunto con ortopedas permite ofrecer al paciente una solución preventiva adecuada.
Por parte del terapeuta es muy importante proponer y practicar los ejercicios o actividades para valorar posibles adaptaciones según el nivel de afectación.
