Valoración en la Enfermedad de Parkinson

Durante años y hasta hace tan sólo unos meses, he estado trabajando en una Asociación de afectados de Parkinson. No sé si a día de hoy queda mucho de aquella fisio con poca experiencia en neurología (apenas había tratado a dos pacientes con hemiplejía y otros dos con siringomielia y Arnold-Chiari), y también (porqué no decirlo), en cierto modo desmotivada. Mi trabajo se estaba empezando a convertir en un poco monótono y el tratamiento de los pacientes era en la mayoría de los casos, el mismo. Sentía como que había perdido a la estudiante de fisio que siempre “daba la murga”  a mis pacientes (y no tan pacientes) profes con sus “poqués”.

Ahora era yo la que no sabía el porqué. Cuando trataba a un paciente ya no pensaba: ¿por qué se mueve así?, o ¿por qué esta técnica y no la otra? A lo que iba, que me disperso… Empezar en aquél nuevo trabajo supuso un verdadero reto para mí, y el cambio de aires me vino muy, pero que muy bien. Poco sabía sobre el Parkinson, además de los tres síntomas característicos, y la “fundamental” disociación de cinturas perdida en estos pacientes. Con el tiempo fui aprendiendo más y más sobre la enfermedad, sobre Parkinsonismos (prometo hacer una entrada sobre este tema), y sobre abordaje de fisioterapia en estas personas. Y también aprendí muchísimo sobre el trato con el paciente y sobre trabajo en equipo.

Después de algún tiempo tratando a mis pacientes, cada vez que reevaluaba varias preguntas venían a mi cabeza: ¿es suficiente la historia clínica? ¿cómo puedo medir si mi intervención ha modificado algo? ¿el cambio sirve al paciente para moverse mejor? Así que busqué escalas, tests, pruebas… que pudieran complementar mi observación, y que además me permitieran establecer “una evolución” del paciente en lo que al movimiento se refería. Probé muchas, y finalmente decidí utilizar aquéllas con las que (midiendo lo que dicen medir, eso por supuesto), mostraban mejor la situación del paciente en un momento determinado de su enfermedad (bien en referencia a un aspecto en concreto o bien a la generalidad). A continuación describo varios de los tests que se pueden utilizar como complemento a la valoración, así como mi opinión sobre su utilidad y aplicabilidad en la práctica clínica.

La Escala de Hoen & Yahr puntúa de 1 a 5 el estado motor general de la persona con EP, siendo 1 la menor afectación y correspondiendo el 5 con una dependencia total por parte del paciente. Sirve en fisioterapia para tener una idea básica sobre las capacidades de la persona, si bien no establece que manifestaciones clínicas son las características en cada caso.

La más utilizada en el área médica es la Escala UPDRS, (Escala unificada de valoración de la enfermedad de Parkinson). Consta de cuatro áreas, correspondientes a los siguientes aspectos: estado mental, actividades de la vida diaria, aspectos motores y complicaciones del tratamiento . Consiste en una serie de 147 preguntas realizadas al paciente que puntúan de 0 a 4 (de menos a más discapacidad). Su principal ventaja es que “captura” múltiples aspectos de la EP , y aunque se ha demostrado que sirve para evaluar el progreso de la enfermedad y el éxito de la terapia farmacológica , en mi opinión no aporta datos claros para la valoración de la motricidad durante el progreso de la enfermedad. En algunos ítems de la subescala motora, como los que se refieren a la bradicinesia e hipocinesia o a la rigidez, resulta realmente difícil para el evaluador intentar discernir cúal de las posibles opciones de respuesta es la que mejor se adapta a la situación del paciente; además, necesita un “entrenamiento” previo para ser aplicada.

La Escala de Equilibrio de Berg (en inglés, Berg Balance Scale-BBS) consiste en 14 ítems que evalúan el equilibrio en relación a movimientos similares a actividades que se realizan cotidianamente . Cada uno de los ítems se puntúa de 0 a 4 (de menor a mayor capacidad para realizar la tarea). el valor máximo alcanzable es de 56, y cuanto mayor es el valor de dicha puntuación, mayor independencia del paciente. Si la puntuación se encuentra entre 41-56 el paciente es independiente para la marcha; si está entre 21-40 realiza la marcha, pero con ayuda o asistencia; y si es de 0-20 posiblemente va a necesitar silla de ruedas para los desplazamientos. Varios autores recomiendan la utilización de la BBS para la medición del equilibrio (7) y la capacidad funcional  de pacientes con EP en estadíos tempranos e intermedios de la enfermedad, por tratarse de una escala única y bastante comprensible. En mi experiencia, esta escala resulta de gran utilidad para saber cual es el estado físico general del paciente con EP,  y al analizar pormenorizadamente los ítems puede darnos una idea de la calidad del movimiento; asimismo, puede aportar también información muy valiosa complementaria a la valoración de fisioterapia. Además, resulta relativamente sencillo para su ejecución incluso si el fisioterapeuta no tiene una gran experiencia clínica con este tipo de pacientes, y sirve para informar sobre la progresión de la enfermedad a nivel motor.

El Test de tiempo cronometrado para levantarse y caminar (“Timed up-and-go test-TUG) consiste, tal como indica su nombre, en cronometrar el tiempo que tarda el paciente en levantarse de una silla, caminar a velocidad preferida una distancia de 3 metros, girar, volver a la silla y sentarse de nuevo . Se trata de un test simple, rápido y fácil de administrar en la práctica clínica, que además tiene la ventaja de permitirnos medir modificaciones en la marcha tras una sesión de tratamiento. Es especialmente útil en pacientes que presentan muchos bloqueos  durante la marcha, y si lo combinamos con una grabación de vídeo, permitirá observar las modificaciones en la longitud y velocidad de paso.

Estas pruebas y tests son un complemento a nuestra valoración en la EP, aunque (desde mi punto de vista) nunca deben sustituir a la observación. Debemos aprovechar la información que nos aportan para establecer cuál es para nosotros el problema principal del paciente y cómo se traduce esta alteración en relación a una función; en definitiva, debemos saber qué tenemos que modificar en el paciente para mejorar su funcionalidad. Solamente así podremos ayudarle a mejorar su calidad de vida.

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